Demande de rendez-vous pour l'admission aux Services adaptés

Informations personnelles

Date de la demande :

JJ slash MM slash AAAA

Prénom et nom de famille :(Nécessaire)

Prénom Nom de famille

Pronom utilisé :

Numéro d'étudiant (202XXXXXX) :

Programme d'études :(Nécessaire)

Courriel le plus utilisé :(Nécessaire)

Numéro de téléphone cellulaire :(Nécessaire)

Lieu de résidence actuel :(Nécessaire)

Je demeure chez mes parents

Je demeure en appartement

Je demeure en résidences étudiantes

Autre

Diagnostic

À noter: il est obligatoire de nous fournir un billet médical émis par un professionnel ( médecin, orthophoniste, psychologue, neuropsychologue, psychiatre, etc.) présentant ton diagnostic ainsi que tes limitations, en format PDF. Il est important de spécifier que le rapport doit confirmer le diagnostic. L'hypothèse d'un diagnostic n'est pas un diagnostic.

Quel est votre diagnostic ou vos diagnostics?(Nécessaire)

Dépose ton ou tes documents diagnostics ici (en format PDF)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, Taille max. des fichiers : 999 MB.

Quelle est la principale raison pour laquelle tu fais appel aux services adaptés?(Nécessaire)

Plan d'intervention antérieur

Avais-tu un plan d'intervention au secondaire?(Nécessaire)

Oui

Non

Quels sont les accommodements et les mesures d'aide dont tu as bénéficié?(Nécessaire)

Dépose ton dernier plan d'intervention (en format PDF)

Taille max. des fichiers : 999 MB.

Bilan de tes forces et de tes défis

Coche la case qui décrit le mieux ton expérience.

Je n'arrive pas à me concentrer sur ce que dis ou montre le professeur tout en prenant des notes.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je fais beaucoup de fautes d'inattention.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je n'arrive pas à corriger mes fautes, même si je connais bien mes règles.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je manque de temps pour compléter mes examens ou pour les faire de façon efficace.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Il m'arrive de ne pas savoir comment un mot s'écrit.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je n'arrive pas à me concentrer dans un environnement de classe lors de mes examens.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'oublie des mots, ou je les écris deux fois de suite.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je n'arrive pas à demeurer concentré sur mes lectures. Je reprends plusieurs fois la même ligne ou termine la page sans me souvenir ce que je viens de lire.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à étudier de façon efficace.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à poser des questions en classe à mes professeurs.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je fais souvent mes travaux à la dernière minute.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à m'organiser et à planifier.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à gérer mon stress et mon anxiété.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je ne me présente pas à mes cours.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à travailler en équipe.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à structurer mes idées dans les textes que j'écris.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai tendance à agir impulsivement (sans réfléchir aux conséquences), ce qui me place souvent dans des situations difficiles à gérer.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à planifier mes périodes d'étude et à les respecter.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je parle beaucoup et je coupe souvent la parole.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté dans mes relations sociales, ce qui me place dans des situations difficiles (conflits, relations interpersonnelles tendues, etc.).(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je me questionne sur le choix de mon programme d'étude.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à gérer mes émotions.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à m'exprimer ou à me faire comprendre des autres.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à rester concentré dans un cours plus de 20 minutes.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à comprendre ce que je lis.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à me placer en équipe.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Je suis souvent en retard à mes cours.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'atteins rapidement mon seuil de fatigue.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

J'ai de la difficulté à respecter les règles.(Nécessaire)

Toujours

Souvent

Parfois

Jamais

Prise en charge de la demande

Un membre de l'équipe des services adaptés te contactera par MIO afin de donner suite à la présente demande.

Les rendez-vous sont donnés en fonction de ton horaire de cours. Si tu as d'autres contraintes, merci de nous les indiquer.

Autorisation

En transmettant ce formulaire, j'autorise les membres de l'équipe des services adaptés à consulter ce formulaire ainsi que les documents joints et à échanger de l'information pertinente en lien avec ma demande. Les informations consignées dans ce formulaire demeurent confidentielles.(Nécessaire)

Oui

Non

obligation de fournir sa preuve diagnostique

Je comprends que, sans la transmission de ma preuve diagnostique, mon dossier sera considéré comme incomplet et qu’aucun rendez-vous ne pourra m’être proposé ni aucune mesure accordée.(Nécessaire)

Oui

Non

Demande de rendez-vous pour l’admission aux Services adaptés

Informations personnelles

Diagnostic

Plan d'intervention antérieur

Bilan de tes forces et de tes défis

Prise en charge de la demande

Autorisation

obligation de fournir sa preuve diagnostique